"Réorganisée fin 2005, la lutte contre les fraudes et les abus menée par l'assurance-maladie poursuit une dynamique qui ne s’est pas démentie en 2007 et qui s'intensifiera en 2008", explique le Dr Pierre Fender, directeur du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes à la Caisse nationale d’assurance-maladie.

Les mesures de rétorsion s’échelonnent de la simple sanction administrative à l’application de pénalités financières, jusqu’à des peines de prison dans les cas les plus graves. Elles peuvent viser non seulement les assurés mais aussi des professionnels de santé, des établissements ou des employeurs. À titre indicatif, en 2006, les caisses d’assurance-maladie ont engagé 1 616 procédures pénales ayant donné lieu à des condamnations financières pour un montant total de 2,4 millions d’euros.

Des contrôles accrus

Parmi les priorités figure la lutte contre les arrêts de travail injustifiés. À partir de 2005, tous les arrêts maladie d’une durée supérieure à deux mois ont été systématiquement vérifiés et, depuis août 2007, les contrôles s’exercent à partir du 45e jour d’arrêt. Les arrêts de courte durée font aussi l’objet de contrôles, notamment auprès des assurés qui ont cessé leur travail plusieurs fois au cours des douze derniers mois.

En 2008, l’assurance-maladie va étendre sa surveillance aux indemnités journalières perçues au titre des accidents du travail. Il s’agira, par exemple, de repérer les salariés qui déclarent un accident de la vie courante en accident du travail ou qui, avec la complicité de leur employeur, gonflent artificiellement leur salaire pour obtenir des indemnités plus élevées.

Une prévention active

De son côté, la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) mène également une politique de maîtrise des risques. Pour déceler les fraudes, elle s’appuie sur quatre types de vérification :

• le contrôle sur pièces (grâce aux justificatifs fournis) ;
• l’inspection au domicile de l’allocataire par un agent assermenté chargé d’auditer l’ensemble de son dossier ;
• le recoupement des informations par échanges informatisés avec d’autres institutions, (ANPE, Assedic, la Direction générale des impôts). Un développement de ces échanges d’informations est prévu en 2008 ;
• la confrontation interne des dossiers (cohérence des droits selon la situation de l’allocataire).

Cette politique de prévention active permet de détecter de nombreuses erreurs involontaires générant des indus, mais aussi des manœuvres frauduleuses (fausses déclarations, faux documents…). En 2006, 3 654 cas de fraude ont été enregistrés pour un préjudice financier établi à 35,1 millions d’euros. Bien que ce montant soit considérable, la Cnaf souligne la nécessité de le "rapporter aux 64,1 milliards d’euros de prestations versées par la branche famille".

Des sanctions graduées

Pour Philippe Georges, son directeur, "l’informatique représente un moyen de simplification et de sécurisation des données nécessaires au traitement des prestations. Mais elle permet aussi de falsifier facilement des pièces d’identité, des titres de séjour." Là encore, selon la gravité et le montant du préjudice, les sanctions vont du simple avertissement aux pénalités administratives. Dans les cas les plus graves, des poursuites pénales peuvent être engagées.

Il est à noter que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 (loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007) prévoit également, à titre expérimental jusqu’au 31 décembre 2009, la possibilité de supprimer temporairement, sous certaines conditions, le service de l’allocation de logement pour les contrevenants effectuant de fausses déclarations dans le but d’obtenir cette aide.

En outre, la branche famille a œuvré en 2007 à la création d’un répertoire national qui va permettre d’éviter les multiples affiliations dans plusieurs caisses et prépare une base de données nationale des fraudes.

Enfin, des mesures de pénalités administratives ont été mises en place au 1er janvier 2007 par la Caisse nationale d’assurance-vieillesse. Ainsi, les fraudeurs s’exposent à de lourdes sanctions financières. Pour un préjudice supérieur à 2 000 €, ils peuvent être amenés à régler de 500 € à deux fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale (en vigueur à la date des faits), et sont également passibles de poursuites pénales.

Les termes de la loi

La fraude ou la fausse déclaration pour obtenir ou tenter d’obtenir indûment des prestations de toute nature, liquidées et versées par des organismes de protection sociale, est passible d’une amende de 5 000 €, sans préjudice d’autres peines, le cas échéant (art. L. 114-13 du Code de la Sécurité sociale).

Des pénalités administratives peuvent être décrétées, sur décision du directeur de l’institution concernée, après avis d’une commission spéciale (art. L. 114-17). Le dépôt de plainte avec constitution de partie civile est obligatoire lorsque le préjudice dépasse 8 319 € au 1er janvier 2008 (trois fois le montant du plafond mensuel de la Sécurité sociale) pour les prestations d’assurance-maladie et accidents du travail, et 11 092 € (quatre fois ce plafond mensuel) pour les prestations des branches famille et vieillesse (art. L. 114-9).