"Réorganisée fin 2005, la lutte contre les fraudes et les abus menée par l'assurance-maladie poursuit une dynamique qui ne s’est pas démentie en 2007 et qui s'intensifiera en 2008", explique le Dr Pierre Fender, directeur du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes à la Caisse nationale d’assurance-maladie.

Les mesures de rétorsion s’échelonnent de la simple sanction administrative à l’application de pénalités financières, jusqu’à des peines de prison dans les cas les plus graves. Elles peuvent viser non seulement les assurés mais aussi des professionnels de santé, des établissements ou des employeurs. À titre indicatif, en 2006, les caisses d’assurance-maladie ont engagé 1 616 procédures pénales ayant donné lieu à des condamnations financières pour un montant total de 2,4 millions d’euros.

Des contrôles accrus

Parmi les priorités figure la lutte contre les arrêts de travail injustifiés. À partir de 2005, tous les arrêts maladie d’une durée supérieure à deux mois ont été systématiquement vérifiés et, depuis août 2007, les contrôles s’exercent à partir du 45e jour d’arrêt. Les arrêts de courte durée font aussi l’objet de contrôles, notamment auprès des assurés qui ont cessé leur travail plusieurs fois au cours des douze derniers mois.

En 2008, l’assurance-maladie va étendre sa surveillance aux indemnités journalières perçues au titre des accidents du travail. Il s’agira, par exemple, de repérer les salariés qui déclarent un accident de la vie courante en accident du travail ou qui, avec la complicité de leur employeur, gonflent artificiellement leur salaire pour obtenir des indemnités plus élevées.

Une prévention active

De son côté, la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) mène également une politique de maîtrise des risques. Pour déceler les fraudes, elle s’appuie sur quatre types de vérification :

• le contrôle sur pièces (grâce aux justificatifs fournis) ;
• l’inspection au domicile de l’allocataire par un agent assermenté chargé d’auditer l’ensemble de son dossier ;
• le recoupement des informations par échanges informatisés avec d’autres institutions, (ANPE, Assedic, la Direction générale des impôts). Un développement de ces échanges d’informations est prévu en 2008 ;
• la confrontation interne des dossiers (cohérence des droits selon la situation de l’allocataire).

Cette politique de prévention active permet de détecter de nombreuses erreurs involontaires générant des indus, mais aussi des manœuvres frauduleuses (fausses déclarations, faux documents…). En 2006, 3 654 cas de fraude ont été enregistrés pour un préjudice financier établi à 35,1 millions d’euros. Bien que ce montant soit considérable, la Cnaf souligne la nécessité de le "rapporter aux 64,1 milliards d’euros de prestations versées par la branche famille".